Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования "Мирнинский район" Республики Саха (Якутия) от 1 февраля 2012 г. N 99 "Об утверждении Административного регламента по исполнению государственной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними гражданами" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними гражданами"
- Приложение N 1. Медицинское заключение на результаты освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Приложение N 1. Медицинское заключение на результаты освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Приложение N 1
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на результаты освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей)
усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата ___________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
| 1. Терапевт | Выявлено Не выявлено |
||
| 2. Инфекционист | Выявлено Не выявлено |
||
| 3. Дерматолог | Выявлено Не выявлено |
||
| 4. Фтизиатр | Выявлено Не выявлено |
||
| 5. Невропатолог | Выявлено Не выявлено |
||
| 6. Онколог | Выявлено Не выявлено |
||
| 7. Психиатр | Выявлено Не выявлено |
||
| 8. Нарколог | Выявлено Не выявлено |
Примечание:
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных
в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства
Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.
Медицинская документация
Форма N 162/у
Медицинское заключение
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам
независимого медицинского освидетельствования
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Заключение
Основной диагноз ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) __________________________________
Члены комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
от "_____" ____________ 200 ____ год
место печати