Приложение N 4. Жалоба на нарушение требований Административного регламента "Предоставление физкультурно-оздоровительной услуги"

Приложение N 4

к административному регламенту

"Предоставление муниципальной

физкультурно-оздоровительной услуги"

                                       Директору

                                       Муниципального учреждения

                                       Центр развития физической культуры

                                       и спорта Нерюнгринского района -

                                       Крытый стадион "Горняк"

       Жалоба на нарушение требований Административного регламента

           "Предоставление физкультурно-оздоровительной услуги"

     Я, _________________________________________________________________

     (ФИО заявителя)

     проживающий по адресу

     ____________________________________________________________________

     (индекс, город, улица, дом, квартира)

     подаю жалобу от имени

     ____________________________________________________________________

     (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на  нарушение  Административного  регламента предоставления физкультурно-

оздоровительной услуги __________________________________________________

     в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                            нарушения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                            нарушения)

     3. _________________________________________________________________

    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                            нарушения)

     До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику МУ ЦРФиС ___________________________ (да/нет)

     обращение к директору МУ ЦРФиС ____________________________ (да/нет)

     Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у меня имеются

следующие материалы:

     1. Официальное   письмо  МУ  ЦРФиС  о  предпринятых  мерах по  факту

получения жалобы __________________________________________ (да/нет)

     2. Официальное письмо МУ ЦРФиС об отказе в удовлетворении требований

заявителя _________________________________________________ (да/нет)

     3. Расписка   в  получении  жалобы,  подписанная директором МУ ЦРФиС

_________________________________________________ (да/нет)

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе _____

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     ФИО ________________________________

     паспорт серия ______ N _____________

     выдан ______________________________

     ____________________________________

     дата выдачи ________________________

     контактный телефон _________________

     дата                                                    подпись