Приложение N 3. Сведения о диспансеризации подростков

Приложение N 3

к приказу МЗ PC (Я)

от 11.01.2012 N 01-8/4-14а

                Сведения о диспансеризации подростков

                  за ______________ 20___года

               (1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)

Представляют:	Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	Ежеквартально до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом (с нарастающим итогом)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

     1. Число детей подлежащих диспансеризации: ______________ (человек).

     2. Число детей прошедших диспансеризацию: ________ (человек), из них

      - число детей осмотренных акушером-гинекологом _________ (человек),

      - число детей осмотренных детским урологом-андрологом __ (человек),

      - число детей осмотренных детским эндокринологом _______ (человек),

из них юношей _______________ (человек),

     - число детей прошедших УЗИ органов репродуктивной системы _________

(человек), из них юношей _________________ (человек).

     3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

     3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались (человек)	Прошли (человек)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нужда- лись (чело- век)	Прошли (человек)	Нужда- лись (чело- век)	Прошли (человек)

     3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)
Всего (чело- век)	в амбулатор- но-поликли- нической сети	в стационаре муниципаль- ного уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерально- го уровня	в санатории

     4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них выявлено впервые	Имеют группу здоровья
		I	II	III

     Руководитель органа управления

      здравоохранением субъекта РФ  ________________ _________ __________

                                     (должность)     (подпись)  (Ф.И.О.)

     Должностное лицо, ответственное

         за составление отчета      ________________ _________ __________

                                     (должность)     (подпись)  (Ф.И.О.)

                                    __________________ "_"_______ 20_ год

                                    (номер контактного  (дата составления

                                          телефона)          документа)