Приложение 1

Приложение 1

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О внесении изменений в Закон Республики Саха (Якутия)

"О муниципальных выборах в Республике Саха (Якутия)"

                             Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

         (наименование главы муниципального образования в соответствии

                  с уставом муниципального образования)1

                    "____" _________________ 20___ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

          с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования в соответствии

               с уставом муниципального образования)

гражданина _______________  _____________________________________________

            (гражданство)             (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                               (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

   является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

  основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                    представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

          населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

     номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

 указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

   подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В   случае   наличия   у  кандидата,  данные   которого

указываются в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии  с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

сведений  о  месте  жительства  кандидата  или после сведений о судимости

кандидата.

     1 Текст  подстрочников,  а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.