Приложение N 1. Заключение о признании гражданина нуждающимся в предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку предоставления
срочных социальных услуг

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                        территориального органа,

                                      уполномоченной организации)

Заключение
о признании гражданина нуждающимся в предоставлении срочных социальных услуг

     N _________ от ____________ г.

     Гражданин __________________________________________________________

                             (ФИО заявителя полностью)

     Представитель/Законный представитель в интересах гражданина ________

_________________________________________________________________________

                (ФИО полностью, чьи интересы предоставляются)

     Проживающий по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес гражданина, нуждающегося в срочных социальных услугах)

     Признается/не признается нуждающимся в предоставлении срочных  услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается наименование срочных социальных услуг, объем

                           предоставления услуг)

и направляется к поставщику срочных социальных услуг ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование поставщика срочных социальных услуг, адрес)

____________________________________ ____________________________________

 (ФИО, подпись выдавшего Заключение)   (ФИО, подпись получателя услуг)

____________________________________

               (должность)

МП