Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6

к Административному регламенту

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                      Паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан ____________________________,

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      Место регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица,  дающего согласие, полностью)  в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

и    в    связи    с    предоставлением    муниципальной     услуги    по

_________________________________________________________________________

(указать     полное         наименование     услуги),    даю     согласие

_________________________________________________________________________

(указать наименование  органа,  предоставляющего  документ  или сведения

по запросу), расположенному по адресу: город _____________________, улица

________________________________, дом, на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку  моих персональных  данных,

а  именно   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом 3 статьи 3

Федерального   закона   от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении органа местного

самоуправления ____________________________ и необходимыми в соответствии

с нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со дня его подписания  и  до дня  его

отзыва в письменной форме.

_____________       ________________________________

  (подпись)              (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20__ г.