Приложение. Экстренное донесение о чрезвычайных ситуациях

Приложение

к приказу

от 7 августа 2012 г. N 01-8/4-1289

Район Республики Саха (Якутия) __________________________________________

           Экстренное донесение о чрезвычайных ситуациях

Чрезвычайная ситуация ___________________________________________________

Несчастный случай _______________________________________________________

в т.ч. приведшие к гибели детей (ребенка) _______________________________

Произошли (в период нахождения детей в учреждениях отдыха и оздоровления,

либо во время перевозки детей (ребенка) к местам отдыха и обратно _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование организации отдыха и оздоровления детей ____________________

_________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Дата несчастного случая (происшествия) __________________________________

Причина несчастного случая (происшествия) _______________________________

Принятые меры для устранения причин, приведших к чрезвычайным ситуациям _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "_______" ____________________ 2012 г

Руководитель организации             подпись              ФИО

Медицинский работник (должность)     подпись              ФИО