Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства экономики и

промышленной политики

Республики Саха (Якутия)

                                          на фирменном бланке организации

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

  по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов

Прошу принять решение о прекращении действия следующей лицензии:

_________________________________________________________________________

Полное наименование лицензиата __________________________________________

Регистрационный N лицензии: _____________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемой деятельности

_________________________________________________________________________

выданной ________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи ________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину прекращения действия лицензии).

К заявлению прилагаю оригинал лицензии.

Должность                подпись             Ф.И.О.