Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства экономики

и промышленной политики

Республики Саха (Якутия)

                                          на фирменном бланке организации

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

         хранению, переработке и реализации лома черных металлов

     Прошу переоформить действующую лицензию:

     ____________________________________________________________________

     Полное наименование лицензиата

     ____________________________________________________________________

     Регистрационный N лицензии ________________________

     Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности _______________

     ____________________________________________________________________

     выданную ___________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

     дата выдачи _____________________

     в связи с (написать нужное):

     - реорганизацией в форме преобразования;

     - изменением наименования;

     - изменением адреса местонахождения;

     - изменения  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в случае, если

имеется) отчества  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     - изменения  адреса(ов)  мест(а) осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     - Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

     ____________________________________________________________________

     - При   намерении   лицензиата    осуществлять   лицензируемый   вид

деятельности по адресу места его осуществления, неуказанному  в лицензии,

новый адрес места осуществления деятельности ____________________________

     - в случае прекращения  осуществления лицензируемый вид деятельности

по   адресу   места  его  осуществления.  К  заявлению прилагаю документы

согласно описи, достоверность представленных документов подтверждаю и даю

согласие на обработку персональных данных в  целях и  объеме, необходимых

для предоставления государственной услуги по переоформлению лицензии.

      Должность               подпись             Ф.И.О.