Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 3

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

                                          на фирменном бланке организации

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

         хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

     Прошу переоформить действующую лицензию:

___________________________________________________

Полное наименование лицензиата

Регистрационный N лицензии _________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности _______

________________________________________________________________________.

выданную ___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи______________________

     в связи с (написать нужное):

     - реорганизацией в форме преобразования;

     - изменением наименования;

     - изменением адреса местонахождения;

     - изменения  места  жительства,  имени,  фамилии и  (в случае,  если

имеется) отчества индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     - изменения  адреса(ов)  мест(а) осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     - Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

___________________________________________________;

- При намерении лицензиата  осуществлять  лицензируемый  вид деятельности

по адресу места его осуществления,  неуказанному в лицензии, новый  адрес

места осуществления деятельности ___________________________

     - в  случае прекращения осуществления лицензируемый вид деятельности

по    адресу  места  его  осуществления.

     К  заявлению  прилагаю  документы   согласно   описи,  достоверность

представленных  документов  подтверждаю  и  даю  согласие  на   обработку

персональных  данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги по переоформлению лицензии.

     Должность        подпись         Ф.И.О.