Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 1

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

                                          на фирменном бланке организации

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

         хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

     ______________________________________________

     Полное наименование соискателя лицензии

     Сокращенное / фирменное наименование _______________________________

     Адрес местонахождения ______________________________________________

     ______________________________________________

     Адрес (объектов) места осуществления лицензионной деятельности _____

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

     Государственный регистрационный номер записи о внесении в ЕГРЮЛ:

     ______________________________________________

     ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей) ________________________

     Данные  свидетельства  о внесении записи в ЕГРЮЛ / ЕГРИП с указанием

адреса    места    нахождения    органа,  осуществившего  государственную

регистрацию а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса  ЮЛ

     ______________________________________________

     ______________________________________________

     ИНН __________________________________________

     Данные свидетельства о постановке на учет в налоговом органе _______

     ______________________________________________

     Настоящим заявлением прошу предоставить лицензию на осуществление

     ______________________________________________

     ______________________________________________

     (вид лицензируемой деятельности)

     К    заявлению  прилагаю  документы  согласно  описи,  достоверность

представленных   документов  подтверждаю  и  даю  согласие  на  обработку

персональных  данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги по предоставлению лицензии.

     Должность        подпись         Ф.И.О.