Приложение N 4. Образец заявления о выдаче дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 4

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

                                           на фирменном бланке лицензиата

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

   о выдаче дубликата или копии лицензии на осуществление деятельности

  по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Прошу выдать дубликат / копию (нужное подчеркнуть) действующей лицензии:

___________________________________________________

Полное наименование лицензиата ____________________________________

Регистрационный номер лицензии ____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемой деятельности

___________________________________________________

выданной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи __________________

в связи с _________________________________________

___________________________________________________

(указать обоснование необходимости оформления

дубликата или копии лицензии)

     К  заявлению прилагаю  испорченный  бланк  лицензии  (в случае порчи

бланка лицензии).

________________________ _______________ ______________________

Должность        подпись         Ф.И.О.