Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Приложение N 5

к Административному регламенту Министерства экономики

и промышленной политики Республики Саха (Якутия)

                                          на фирменном бланке организации

                                                     Министру экономики и

                                                    промышленной политики

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении  действия лицензии на осуществление  деятельности

 по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов

Прошу принять решение о прекращении действия следующей лицензии:

___________________________________________________

Полное наименование лицензиата ____________________________________

Регистрационный N лицензии: ____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемой деятельности _____________,

выданной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи ________________

в связи с __________________________________________

____________________________________________________

(указать причину прекращения действия лицензии).

К заявлению прилагаю оригинал лицензии.

Должность        подпись         Ф.И.О.