Приложение N 1. Форма N 314 "Сведения о диспансеризации детей"

Приложение N 1

к приказу МЗ PC (Я)

от "02" мая 2012 г. N 01-8/4-673

Отраслевое статистическое наблюдение

Форма N 314 "Сведения о диспансеризации детей" за____________________2012 г. (указывается отчетный период)

Представляют:	Сроки представления
Орган местного самоуправления в сфере здравоохранения: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	Ежемесячно, нарастающим итогом, до 1 числа каждого месяца По итогам отчетного года - до 1 января

Наименование отчитывающегося органа:

Почтовый адрес:

     1. Число    детей    подлежащих    профилактическим    осмотрам    и

диспансеризации (в 2012 г.):

       1.1. всего    детей  декретированных  возрастов  (от  0  до 17 лет

включительно):__________ (человек), из них:

        1.2. 14-ти летних: _________ прочие причины не (человек), в т.ч.

        1.2.1. 14-ти летних (в отчетном периоде):_________ (человек)

        1.3. 14-летних юношей: ________ (человек)

     2. Число  детей прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию

за отчетный период:

      2.1. всего    детей  декретированных  возрастов  (от  0  до  17 лет

включительно):______ (человек), из них:

       2.2. 14-ти летних:__________________ (человек), в т.ч.

       2.3. 14-ти летних юношей:____________ (человек).

     2. А. Распределение  по  группам  здоровья  14-и  летних  подростков

прошедших углубленную диспансеризацию за отчетный период:

	Всего (чело- век)	Группы здоровья (человек)
		I	II	III	IV	V
1	2	3	4	5	6	7
Число 14-ти летних подростков прошедших углубленную диспансеризацию за отчетный период, всего
в том числе - юноши

     3. Причины    невыполнения    плана    углубленной   диспансеризации

подростков (из п. 1.2.1. и п. 2.2.):

     3.1. не явка __________ (человек);

     3.2. официальный отказ _______ (человек);

     3.3. смена места жительства _______ (человек);

     3.4. прочие (указать причину*, сколько человек)

     3.4.1 _________ (причина) ________ (человек),

     3.4.2 ___________ (причина) ________ (человек) и т.д.

     * прочие      причины невыполнения плана углубленной диспансеризации

подростков указать в сопроводительном письме

    4. Структура выявленной патологии у 14-и летних подростков, прошедших

углубленную диспансеризацию (число заболеваний):

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего заре- гист- риро- вано забо- лева- ний	в том числе у юношей (из графы 4)	Из числа зарегист- рированных заболева- ний выявлено впервые (из графы 4)	в том числе у юношей (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-В99
1.1.	туберкулез,	А15-А19
1.2.	ВИЧ, СПИД	B20-B4
2.	Новообразования	C00-D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99
5.1.	умственная отсталость	F70-F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00-H59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60-H95
9.	Болезни системы кровообращения	100-199
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99
10.1.	астма, астматический статус	J45-J46
11.	Болезни органов пищеварения	K00-К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00-Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20-Q28
16.3.	костно-мышечной системы	065-Q79
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-Т98
18.	Прочие
19.	Всего заболеваний	А00-Т98

     4. А. Число 14-и летних подростков, у которых выявлены заболевания в

ходе диспансеризации (число подростков):

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего заре- гист- риро- вано боль- ных	в том числе юноши (из графы 4)	Из числа зарегистри- рованных, больные с впервые в жизни установлен- ным диагнозом (из графы 4)	в том числе юноши (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1	Всего 14-и летних подростков, у которых выявлены заболевания в ходе диспансеризации
2.	Из них с заболеваниями: Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00-В99
2.1.	туберкулез,	А15-А19
2.2.	ВИЧ, СПИД	В20-В24
3.	Новообразования	C00-D48
4.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50-D89
4.1.	анемии	D50-D53
5.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00-Е90
5.1.	сахарный диабет	Е10-Е14
5.2.	недостаточность питания	Е40-Е46
5.3.	ожирение	Е66
5.4.	задержка полового развития	Е30.0
5.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
6.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00-F99
6.1.	умственная отсталость	F70-F79
7.	Болезни нервной системы, из них:	G00-G98
7.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83
8.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00-Н59
9.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60-Н95
10.	Болезни системы кровообращения	100-199
11.	Болезни органов дыхания, из них:	J00-J99
11.1.	астма, астматический статус	J45-J46
12.	Болезни органов пищеварения	К00-К93
13.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00-L99
14.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00-М99
14.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40-М41
15.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00-N99
15.1.	болезни мужских половых органов	N40-N51
15.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94 .5
15.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
15.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83 .9
15.5.	болезни молочной железы	N60-N64
16.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00-Р96
17.	Врожденные аномалии, из них:	Q00-Q99
17.1.	развития нервной системы	Q00-Q07
17.2.	системы кровообращения	Q20-Q28
17.3.	костно-мышечной системы	Q65-Q79
17.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52
17.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53-Q55
18.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00-Т98
19.	Прочие

     5. Из     числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков  за

отчетный период в 2012 году:

     5.1. Нуждались          и   прошли в отчетном периоде дополнительное

обследование, назначенное при диспансеризации*

	Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
	Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
			Нуждались	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6	7
Всего
в том числе - юноши

     * указывается      число подростков нуждавшихся        и   прошедших

дополнительные обследования в полном объеме.

     5.2. Рекомендованы лечебно-оздоровительные и        реабилитационные

мероприятия по результатам настоящей диспансеризации подростков.

	Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации (человек)
	Все- го	в амбулато- рно-поли- клиничес- кой сети	в стациона- ре муниципа- льного уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стациона- ре федераль- ного уровня	в санатории
1	2	3	4	5	6	7
Всего
в том числе - юношам

     5.3. Проведены       лечебно-оздоровительные и      реабилитационные

мероприятия по результатам настоящей диспансеризации*.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)

Всего

в амбулатор- но-поликли- нической сети

в стационаре муниципального уровня

в стационаре субъекта Российской Федерации

в стационаре федерального уровня

в санатории

абс.

% (из гр. 1. п. 5.2)

абс.

% (из гр. 2. п. 5.2

абс.

% (из гр. 3 п. 5.2)

абс.

% (из гр. 4 п. 5.2)

абс.

% (из гр. 5 п. 5.2)

абс.

% (из гр. 6 п. 5.3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего

в том числе - юношам

     * указывается  число подростков прошедших лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия в полном объеме.

     5.3.1. Причины   невыполнения  объема  лечебно-оздоровительных     и

реабилитационных мероприятий:

      5.3.1.1. не явка _________ (человек);

      5.3.1.2. официальный отказ _________ (человек);

      5.3.1.3. смена места жительства _______ (человек);

      5.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи ________ (человек);

      5.3.1.5. прочие    (указать    причину*,    сколько    человек)

      5.3.1.5.1. _________ (причина) _________ (человек),

      5.3.1.5.2. _________ (причина) ________ (человек) и т.д.

     * прочие   причины  невыполнения  плана  углубленной  диспансеризации

подростков указать в сопроводительном письме

     6.  Из числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков в 2011

году.

     6.1. Нуждались и прошли дополнительное обследование, назначенное при

диспансеризации в 2011 году*.

Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нужда- лись	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6

     * указывается    число    подростков    нуждавшихся  и     прошедших

дополнительные обследования в полном объеме.

     6.2. Рекомендованы   лечебно-оздоровительные  и     реабилитационные

мероприятия по результатам диспансеризации подростков в 2011 году.

Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации в 2011 г. (человек)
Всего	в амбулаторно- поликлиничес- кой сети	в стационаре муниципаль- ного уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санато- рии
1	2	3	4	5	6

     6.3. Проведены      лечебно-оздоровительные    и    реабилитационные

мероприятия по результатам диспансеризации проведенной в 2011 году

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)
Всего		в амбулаторно- поликлиничес- кой сети		в стационаре муниципального уровня		в стационаре субъекта Российской Федерации		в стационаре федерального уровня		в санатории
абс.	% (из гр. 1. п. 6.2)	абс.	% (из гр. 2. п. 6.2)	абс.	% (из гр. 3 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 4 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 5 п.6.2)	абс.	% (из гр. 6 п. 6.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     * указывается  число подростков прошедших лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия в полном объеме.

     6.3.1. Причины   невыполнения  объема  лечебно-оздоровительных     и

реабилитационных мероприятий:

      6.3.1.1. не явка _________ (человек);

      6.3.1.2. официальный отказ _________ (человек);

      6.3.1.3. смена места жительства ________ (человек);

      6.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи _______ (человек);

      6.3.1.5. прочие     (указать    причину*,    сколько    человек)

      6.3.1.5.1 _________ (причина) ________ (человек),

      6.3.1.5.2 _________ (причина) ________ (человек),

     * прочие   причины  невыполнения  плана  углубленной диспансеризации

подростков указать в сопроводительном письме

     7. Высокотехнологичная   медицинская  помощь  подросткам  (прошедших

углубленную диспансеризацию):

     7.1. рекомендована (по итогам настоящей            диспансеризации):

________ чел., в том числе _____________ юношам;

     7.2. оказана  (по  итогам диспансеризации         предыдущего  года)

________ чел., в том числе _____________ юношам, __________ %

от числа нуждающихся.

     8.4 Число  детей-инвалидов из числа подростков прошедших углубленную

диспансеризацию в 2012 году:

	Инвалидность
	установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей-ин- валидов (человек)	процент детей-ин- валидов от общего числа прошедших диспансе- ризацию
	с рождения		приобретенная
	всего (чело- век)	процент от общего числа прошедших диспансе- ризацию	всего (чело- век)	процент от общего числа прошедших диспансе- ризацию	всего (чело- век)	процент от общего числа прошедших диспансери- зацию
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего
в том числе - юноши

     9. Профилактические          осмотры   (диспансеризация)     детей в

декретированные сроки и их результаты

Наименова- ние показателя

Состоит под наблюде- нием на конец отчетного периода

Профи- лакти- чески осмот- рено в отчет- ном периоде

Из числа профилактически осмотренных (прошедших диспансеризацию), зарегистрировано заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (в соответствии с кодом по МКБ-10):

Состоит под диспансерным наблюдением на конотчетного периода

всего (А00- Т98)

в том числе:

всего

в т.ч. взято впервые по результа- там профилак- тических осмотров (диспан- сериза- ци)

анемии, недо- статоч- ность пита- ния, ожире- ние (D50-D5 3, Е40- Е46, Е66)

болезни глаза и его придато- чного аппарата (Н00- H59)

болезни уха и сосцеви- дного отростка (Н60- H99)

болезни нервной системы (G00- G99)

болезни органов пищева рения (К00- K93)

болезни эндокрин- ной системы (Е00-Е90, за искл. Е40-Е46, Е66)

болезни системы кровоо- браще- ния (100- 199)

болезни мочепо- ловой системы (N00- N99)

болезни костно-мышечной системы

всего (М00- M99)

из них:

кифоз. лордоз. сколиоз (М40- M41)

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего детей до 17 лет включитель- но, из них:**

детей от 0 до 14 лет включитель- но**

детей от 15 до 17 лет включитель- но

детей 14 лет*

юношей 14 лет*

детей 15 лет*

юношей 15 лет*

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     * указываются      дети прошедшие профосмотры (диспансеризацию)   в

отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно;

     ** показать     сумму детей декретированных возрастов (до 1 г.,1 г.,

З г.,          6 л., 7 л., 10 л., 12 л., 14-17 л.), прошедших профосмотры

(диспансеризацию) в отчетном периоде.

     10. Распределение           детей по группам здоровья по результатам

профосмотров и диспансеризации:

Наименование показателя	Число детей прошедших профосмотры (диспансе- ризацию) (чел.)	Группы здоровья
		По результатам проведения предыдущих профосмотров (диспансеризации)					По результатам профосмотров (диспансеризации) проведенных в отчетном периоде
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего детей от 0 до 17 лет включитель- но, из них**
детей от 0 до 14 лет включительно **
детей от 15 до 17 лет включительно
детей 14 лет*
юношей 14 лет*
детей 15 лет*
юношей 15 лет*

     * указываются  дети  прошедшие  профосмотры  (диспансеризацию)     в

отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно;

     ** показать     сумму детей декретированных возрастов (до 1 г.,1 г.,

З г.,          6 л., 7 л., 10 л., 12 л., 14-17 л.), прошедших профосмотры

(диспансеризацию) в отчетном периоде.

    Руководитель организации  _____________ __________ ____________

                               (должность)   (подпись)  (Ф.И.О.)

      Должностное лицо, ответственное

        за составление отчета _______________ ___________ ________

                                 (должность)   (подпись)  (Ф.И.О.)

                                    __________________ "_"_______ 20_ год

                                    (номер контактного  (дата составления

                                          телефона)          документа)

м.п.