Приложение N 5. Реестр счетов на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 5

к приказу МЗ PC (Я)

от 11.01.2012 N 01-8/4-14а

                                  Реестр счетов

            на оплату проведенной углубленной диспансеризации

                               14-летних подростков

                           на ___________________ 2012 год

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рожде ния, (чис- ло, ме- сяц, год)	Адрес по месту регист- рации	N, се- рия по- лиса ОМС и наз- ва- ние СМО, вы- дав- шей по- лис	Диаг- ноз по МКБ-1 0 (ос- нов- ной)	Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований											Группы здоровья					Тариф на прове- дение диспан- сериза- ции, руб.
							педи- атр	дет- ский эн- док- ри- но- лог	ги- не- ко- лог	детс- кий уроло- г-анд- ролог	ОАК	ОАМ	Кровь на сазар	УЗИ щито- выдной железы	УЗИ по- чек	УЗИ орга- нов мало- го таза (для дево- чек)	УЗИ орга- нов мошо- нки (для маль- чи- ков)	1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
	Итого
	Всего

     Руководитель учреждения  ___________   ________________

                               (подпись)       (Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

М.П.      Главный бухгалтер    ______________ _______________

                              (подпись)       (Ф.И.О.)