Приложение N 2. Карта учета углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 2

к приказу МЗ PC (Я)

от 11.01.2012 N 01-8/4-14а

                                Карта учета

             углубленной диспансеризации 14-летних подростков

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

     1 Фамилия, имя, отчество _______________________________________

     2 Пол: М, Ж (подчеркнуть) ______________________________________

     3 Номер страхового полиса ОМС __________________________________

     4 Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________

     5 Адрес места жительства: ______________________________________

     6 Место учебы: _________________________________________________

     7 Осмотры врачей специалистов

N п/п	Специаль- ность врача	Дата осмотра	Код диагноза по МКБ		Группа здоро- вья	Рекомендовано лечение					Ф.И.О. врача (под- пись)
			Ранее извес- тное	Выяв- лено впер- вые		В амбула- торно- поликли- нической сети	В стацио- анаре муниц. уровня	В стаци- онаре субъе- кта	В ока- за- нии ВТМП	В сана- тории
1	Детский эндокринолог
2	Акушер-гине- колог (для девочек)
3	Детский уролог-анд- ролог (для мальчиков)
4	Педиатр

     8 Лабораторные и функциональные исследования:

N п/п	Перечень исследований	Дата исследования	Ф.И.О врача (фельдшера-лаборанта), подпись
1	OAK
2	ОАМ
3	Анализ крови на сахар
4	УЗИ щитовидной железы
5	УЗИ почек
6	УЗИ органов малого таза (для девочек)
7	УЗИ органов мошонки (для мальчиков)

     9 Код основного диагноза по МКБ-10 _______________________________

Врач-педиатр    ____________   __________________________________

                 (подпись)           (фамилия и инициалы)

     Дата заполнения "____" _________ 20__г.   М.П.