Приложение N 1. Образец заявления на выдачу (продление) лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Нерюнгринской районной

администрацией муниципальной услуги

"Лицензирование розничной продажи алкогольной

продукции" на территории муниципального

образования "Нерюнгринский район"

На фирменном бланке организации

     ________________                       Главе МО "Нерюнгринский район

       (дата номер)

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

            На выдачу (продление) лицензии на право розничной            

                     продажи алкогольной продукции

     Организация:________________________________________________________

                       (полное и (или) сокращенное наименование

                       и организационно-правовая форма юр. лица)

     ОГРН:_______________________________________________________________

     ИНН/КПП:____________________________________________________________

     Место нахождения организации:_______________________________________

     Место   нахождения   обособленного   подразделения,  осуществляющего

лицензируемый вид деятельности:__________________________________________

     Телефон_____________________________________________________________

     Адрес электронной почты_____________________________________________

     Наименование банка__________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке______________________________________

     Лицензируемый  вид  деятельности,   который   организация   намерена

осуществлять (осуществляет) - розничная продажа алкогольной продукции.

     Срок, на который испрашивается лицензия_____________________________

     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

     Руководитель организации                            Ф.И.О.

    М.П.