Приложение N 2. Образец заявления о переоформлении лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Нерюнгринской районной

администрацией муниципальной услуги

"Лицензирование розничной продажи алкогольной

продукции" на территории муниципального

образования "Нерюнгринский район"

На фирменном бланке организации            Главе МО "Нерюнгринский район"

______________

(дата номер)

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

              о переоформлении лицензии на право розничной

                      продажи алкогольной продукции

     Прошу переоформить действующую лицензию:

     полное наименование лицензиата______________________________________

     ____________________________________________________________________

     регистрационный N лицензии__________________________________________

     адрес места осуществления лицензируемой деятельности________________

     ____________________________________________________________________

     выданную____________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

     дата выдачи ________________________________________________________

     в связи с (написать нужное):

     - изменением наименования организации (без реорганизации);

     - изменением адреса места нахождения или указанных в  лицензии  мест

нахождения ее обособленных подразделений;

     - окончания срока аренды производственного или складского помещения,

стационарного торгового объекта;

     - иных указанных в лицензии сведений, а также с утратой лицензии.

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений в Единый государственный реестр юридических лиц________________

     ____________________________________________________________________

     При    намерении    лицензиата    осуществлять    лицензируемый  вид

деятельности    по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии, новый адрес места осуществления деятельности__________________.

     К    заявлению  прилагаю  документы  согласно  описи,  достоверность

представленных   документов  подтверждаю  и  даю  согласие  на  обработку

персональных  данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления

муниципальной услуги по переоформлению лицензии.

     Руководитель организации                            Ф.И.О.

     М.П.