Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                        Директору МКУ "Служба информации,

                                                      рекламы и контроля"

                                         Городского округа "город Якутск"

                                                      Константиновой Т.Н.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории городского округа "Город Якутск".

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Телефон ___________________ Факс _________________ E-mail _______________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о доверенном лице, осуществляющем согласование документов

Контактное лицо (Ф.И.О., должность) _____________________________________

Телефон _____________________ Факс _________________ E-mail _____________

ИНН ______________________________________ КПП __________________________

ОКПО __________________________________ ОКВЭД ___________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"___" ___________________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________ Кор. счет ___________________

ИНН _______________________________ БИК _________________________________

Банк ____________________________________________________________________

                       Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

Округ ___________________________________________________________________

 Тип рекламной конструкции

/-------------------------------------\/--------------------------------\

|Типовые конструкции              |   ||Технологическая             |   |

|                                 |   ||характеристика              |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Брандмауэр                       |   ||не применяется              |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Щит на ограждении                |   ||без подсвета                |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Настенный щит                    |   ||внешний подсвет             |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Кронштейн на здании              |   ||внутренний подсвет          |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Транспарант на здании            |   ||технологически сложная      |   |

|                                 |   ||конструкция                 |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Кронштейн на световой опоре      |   ||роллер                      |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Кронштейн на не световой опоре   |   ||призмавижн                  |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Крышная установка                |   ||автоматическая сменная      |   |

|                                 |   ||экспозиция                  |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на строительной опоре    |   ||Размер информационной       |   |

|                                 |   ||площади:                    |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на пешеходном ограждении |   ||Высота (см)                 |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на флагах и других мягких|   ||Ширина (см)                 |   |

|полотнищах                       |   ||                            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Носимая рекламная конструкция    |   ||Площадь (кв. м.)            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Штендер                          |   ||Размер каркаса              |   |

|                                 |   ||информационного поля:       |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на подъемных воздушных   |   ||Высота (см)                 |   |

|шарах, аэростатах, дирижаблях    |   ||                            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Наземное панно                   |   ||Ширина (см)                 |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на остановках транспорта |   ||Площадь (кв. м.)            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Рекламный щит отдельно стоящий   |   ||Вид несущего элемента:      |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Рекламная тумба отдельно стоящая |   ||Опорная стойка:             |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Объемно-пространственный объект  |   ||- труба (указать высоту,    |   |

|(отдельно стоящий)               |   ||длину)                      |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Рекламная световая установка на  |   ||- другой вид опорной стойки |   |

|стене здания                     |   ||(указать высоту, длину)     |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Контейнер                        |   ||Другой вид несущего элемента|   |

|                                 |   ||(указать высоту, длину)     |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Реклама на временных строительных|   ||Цвет:                       |   |

|ограждениях                      |   ||                            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|Прочие нетиповые виды            |   ||                            |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|                                 |   ||Количество сторон           |   |

|---------------------------------+---||----------------------------+---|

|                                 |   ||А            Б             В|   |

\-------------------------------------/\--------------------------------/

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

Менеджер __________________________________ Телефон _____________________

Собственник  или  иной  законный владелец  недвижимого  имущества - места

присоединения рекламной конструкции: ____________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции ______

_________________________________________________________________________

Предполагаемый срок распространения рекламы: ____________________________

_________________________________________________________________________

С требованиями  к установке  рекламной конструкции ознакомлен  и обязуюсь

выполнять.

_______________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Заявитель _______________________________________________________________

                (подпись)                   (Ф.И.О. полностью)

М.п.

     Приложения:

     1) Заявление  о  предоставлении  разрешения  на  установку рекламной

конструкции.

     2) Лист  согласования установленной формы с уполномоченными органами

с  фотографией  места  размещения  рекламной  конструкции  и схемой места

размещения.

     3) Согласие  собственника   имущества  (иного уполномоченного лица),

на которое устанавливается рекламная конструкция (один из вариантов):

     - договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции;

     - письменное согласие;

     - протокол      общего      собрания     собственников     помещений

в многоквартирном   доме  (в  протоколе  должна  быть  указана  следующая

информация:  общая  площадь  всего жилого многоквартирного дома (кв. м.),

количество  квартир  (жилых)  с  указанием общего размера жилых помещений

(кв. м.),   из  них приняли участие в голосовании, фамилия, имя, отчество

(последнее     при    наличии)    и   подписи   собственников   помещений

в многоквартирном доме, принявших участие в голосовании, также количество

проголосовавших   "за",  "против",  "воздержался"  с  указанием  фамилии,

имени,  отчества  (последнее  при  наличии)  и  размера  жилых  помещений

(кв. м.).

     4) Дизайн-проект  (фотомонтаж) рекламной конструкции, который должен

содержать сведения о территориальном размещении и внешнем виде.

     5) Технический    чертеж     рекламной    конструкции,   выполненный

в соответствии  с  действующими  государственными   стандартами,  нормами

и правилами,  который  должен содержать сведения о технических параметрах

с указанием расчетов на ветровые и снеговые нагрузки, элементов крепления

и  срока  службы  рекламной  конструкции,  а  также  схемой электрической

части,  разработанный  и  утвержденный  проектной  организацией,  имеющей

лицензию на данный вид деятельности.

     6) Копия    лицензии    организации,   разработавшей  и  утвердившей

технический чертеж рекламной конструкции.

     7) Топографическая   съемка  М 1:500   с  указанием  места  установки

рекламной    конструкции    (в    случае    если   рекламная  конструкция

устанавливается на земельном участке).

     8) Документ об оплате государственной пошлины.

     9) Копии    учредительных    документов    заявителя:    устав   или

учредительный договор (для юридических лиц).

     10) Копию    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя,

являющегося физическим лицом:

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Временное удостоверение личности гражданина РФ по форме 2-П;

     - Военный билет;

     - Удостоверение личности военнослужащего;

     - Вид на жительство;

     - Паспорт иностранного гражданина;

     - Паспорт моряка.

     11) Доверенность,  если  за  предоставлением  услуги  обращается его

доверенное лицо.

     12) Письменное  согласие получателя услуги на обработку персональных

данных    лица  в  целях  запроса  недостающих  документов  (сведений  из

документов).

     Документы приняты:

     "___" __________ 2012 г. ___________________________________________

                                     (ФИО, должность, подпись лица,

                                          принявшего документы)