Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ____________________________              N ______

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                              Республики Саха (Якутия)

    Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: ______ серия N_______
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: ______ серия N_______ Адрес ______________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: __________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: __________________________________
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: __________________________________
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                 индивидуального предпринимателя)

"__" _____________ 20___ г                               _____________

                                                           (Подпись)

                                        М.П.

                                             Министерство здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                   министру А.В. Горохову

                                           г. Якутск, проспект Ленина, 30

                                         от _____________________________

                                                     (должность)

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                               проживающего _____________________________

                                  по адресу _____________________________

                                    паспорт серия N___________

                                      выдан _____________________________

                                                     (кем, когда)

               Согласие на обработку персональных данных

     Даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Паспортные данные;

3. Пол;

4. Год, месяц, дата и место рождения;

5. Адрес проживания;

6. Семейное, социальное и имущественное положение;

7. Образование;

8. Профессия;

9. Сведения о трудовом и общем стаже;

10. Доходы;

11. Сведения о воинском учете;

12. Домашний телефон.

13. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  целях  хранения,  обработки,  и  защиты  персональных  данных, а также

передачи  их  третьему  лицу  в  соответствии с требованиями действующего

законодательства и Положением о защите персональных данных.

     Обработка персональных данных будет осуществляться путем: смешанная;

с  передачей  по  внутренней  сети юридического лица; с передачей по сети

Интернет  (кроме  трансграничной  передачи) и "ИАС" ("Служба"); обработка

вышеуказанных  персональных  данных  будет  осуществляться  путем  сбора,

обработки,    систематизации,     накопления,     хранения,    уточнения,

использования.

     В  случае  неправомерного  использования предоставленных мною данных

письменным  заявлением  отзываю  соглашение  на  обработку   персональных

данных.

     Данное соглашение действует с "__" _____ 20__ г. по "__" ____ 20_ г.

Подпись заявителя ______________________