Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 1

к Положению об организации

деятельности семейного детского

сада, утвержденного постановлением

Окружной администрации города Якутска

от "09" 11 2012 г. N 235п

                               АКТ

           обследования жилищно-бытовых условий

                                       "_______"___________________20_ г.

                                           (дата проведения обследования)

Обследование проводилось

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель(и)_____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы заявителя(ей), адрес, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность заявителями) обеспечивать потребности ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить

               потребности ребенка на момент проверки)

Жилищно-бытовые условия проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (санитарно-гигиеническое состояние помещения - хорошее,

         удовлетворительное, неудовлетворительное: возможность

             предоставления ребенку места для игр, занятий,

                       отдельной комнаты, мебели)

Состав семьи_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (граждане, прожимающие в доме, режим их работы)

Доход___________________________________________________________________.

                  (достаточен или нет, из чего складывается)

Социальные связи семьи___________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками,

                 сверстниками, педагогами и воспитателями)

Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалисты, проводившие обследование:

__________________   _____________   ___________________________

   (должность)         (подпись)        (расшифровка подписи)

__________________   _____________   ___________________________

   (должность)         (подпись)        (расшифровка подписи)