Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утв. приказом Министерства
(наименование органа прокуратуры)
от 9 августа 2016 г. N 330

                                _____________________________________

                                (наименование органа государственного

                                   контроля (надзора), муниципального

                            контроля с указанием юридического адреса)

(Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" ____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

проверки)

________________________________   __________   _________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                  случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ______________