Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту, утвержденному

Окружной администрации г. Якутска
от 5 февраля 2013 г. N 5п

                                      В__________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                      от_________________________________

                                              (наименование органа

                                            государственного контроля

                                       (надзора), муниципального контроля

                                        с указанием юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании органом муниципального контроля

         с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной

             проверки юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,  N  52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

         юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

        отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

      государственный регистрационный номер записи о государственной

       регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                        номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О  защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

                                  контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "   "               20    года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "   "               20    года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г, N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

            при осуществлении государственного контроля (надзора)

                          и муниципального контроля")

Приложения:______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

             (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

              руководителя органа государственного контроля (надзора),

              органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                  выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

             послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ___________  ___________________________

(наименование должностного лица)  (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа:

                                         ________________________________