Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Окружной администрации города Якутска от 27 мая 2016 г. N 132п приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги Окружной администрацией
города Якутска "Выдача разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

С изменениями и дополнениями от:

19 июля 2013 г., 27 мая 2016 г.

                           В комиссию по внесению изменений в Правила

                           землепользования и застройки городского округа

                           "город Якутск" и по предоставлению разрешения

                           на условно разрешенный вид использования

                           земельного участка или объекта капитального

                           строительства, предоставлению разрешения

                           на отклонение от предельных параметров

                           разрешенного строительства, реконструкции

                           объектов капитального строительства

                           на территории городского округа "город Якутск"

                           от ___________________________________________

                                      сведения о заявителе<*>

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   разрешение   на  условно   разрешенный    вид

использования земельного  участка или  объекта капитального строительства

                                   (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (муниципальное образование, район,

_________________________________________________________________________

               населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

с кадастровым номером земельного участка N _____________________________,

с  основным   видом  использования   земельного   участка   или   объекта

капитального строительства ______________________________________________

на _____________________________________________________________________.

   (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка

                    или объекта капитального строительства)

     Сведения о  правоустанавливающих документах  на земельный участок  и

(или)  объекта  капитального  строительства  (в случае,  если  обращается

правообладатель земельного участка)<1>:

- Договор аренды: N _________________________ дата _____________________,

- срок аренды __________________________________________________________,

- Свидетельство о праве собственности: N _______________________________,

- дата ______________________________,

вид права ______________________________________________________________,

целевое назначение _____________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

     В соответствии  с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и в связи с предоставлением муниципальной услуги

даю согласие на обработку персональных данных.

Заявитель   ______________________   _________________________________

                   (подпись)                (инициалы, фамилия)

Дата ______________________

     ------------------------

     <*> Сведения о заявителе:

     для физических лиц  (индивидуальных  предпринимателей)  указываются:

фамилия,  имя, отчество  (последнее - при наличии),  реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

регистрации и фактического проживания, номер телефона,  адрес электронной

почты;  для представителя  физического  лица указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты доверенности,  которая  прилагается к

заявлению;

     для      юридических        лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  юридический  и  почтовый  адреса,  номер

телефона,  фамилия,  имя,   отчество  (последнее  -  при  наличии)  лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов документа,  удостоверяющего  эти  полномочия  и прилагаемого к

заявлению, ОГРН, ИНН.

     1 В случае  если обращается  правообладатель  земельного участка или

объекта капитального строительства.