Приложение N 1. Заявление о предоставлении гранта главы городского округа "город Якутск" "Поддержка приемной семьи"

Приложение N 1
к положению о гранте главы городского округа "город Якутск"
"Поддержка приемной семьи"

                       от гражданина (ки)_______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                       проживающего (ей) по адресу: г. Якутск

                       ул._______________________корп.____дом______кв.___

                            (адрес по прописке)

                       паспорт серия_________номер_______________________

                       выдан_______________дата выдачи___________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу мне,__________________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

паспорт__________________________, выданный______________________________

"______"____________г., предоставить грант главы городского округа "город

Якутск" "Поддержка приемной семьи" для__________________________________.

     Состав семьи: супруга(супруг)______________________________________,

                                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт______________, выданный___________________, "____"____________г.,

проживает по адресу: г. Якутск ул.___________д.______корп._____кв.______.

дети:____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)______________________________________,

выданный "___"___________г., проживает по адресу: г. Якутск

ул.______________________________________д.________корп.______кв._______.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных

документах, точны и исчерпывающие. С положением о гранте главы городского

округа           "город Якутск" "Поддержка приемной семьи",  утвержденным

постановлением главы городского округа "город Якутск" от_________________

________2013 г. N______, ознакомлен и обязуюсь предоставленных      грант

использовать по назначению в установленные сроки.

     ____________________                       ________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя))