Приложение N 4. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

к Административному регламенту исполнения

Департаментом охотничьего хозяйства Республики

Саха (Якутия) государственной функции "Контроль за

использованием капканов и других устройств, используемых

при осуществлении охоты на территории Республики

Саха (Якутия), за исключением особо охраняемых

природных территорий федерального значения"

                                        Департамент охотничьего хозяйства

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                         адрес __________________________

                                         тел/факс ______ e-mail _________

                                                  (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                 (время составления акта)

                      __________________________

                       (место составления акта)

                                  АКТ ПРОВЕРКИ

                 юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                    N _______

          "___" ___________ 20__ года по адресу: ___________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании:

-------------------------------------------------------------------------

     (вид документа с  указанием  реквизитов  (номер,  дата) ,   фамилии,

имени, отчества (в  случае  если  имеется),   должность     руководителя,

заместителя руководителя органа государственного    контроля   (надзора),

органа

     муниципального контроля, издавшего  распоряжение   или    приказ   о

проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении:

-------------------------------------------------------------------------

     (наименование юридического лица, фамилия, имя  и  (в  случае    если

имеется)

     отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ______________________________

     (дней/часов)

     Акт составлен: ___________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора) или  органа

     муниципального контроля)

     С     копией    распоряжения/приказа    о   проведении      проверки

ознакомлен (заполняется  при проведении  выездной проверки: _____________

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество (в случае если  имеется),  подпись,    дата,

время)

     Дата   и   номер   решения   прокурора   (его       заместителя)   о

согласовании проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________ (заполняется  в

случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется),     должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;в   случае

привлечения к  участию в  проверке  экспертов,  экспертных    организаций

указываются фамилии, имена, отчества (в случае если имеются),   должности

экспертов и/или   наименования  экспертных  организаций   с     указанием

реквизитов свидетельства об  аккредитации  и  наименования      органа по

аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется),     должность

руководителя, иного  должностного   лица    (должностных    лиц)      или

уполномоченного представителя   индивидуального          предпринимателя,

уполномоченного представителя  саморегулируемой организации    (в  случае

проведения проверки саморегулируемой организации),   присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований    или  требований,

установленных муниципальными правовыми

     актами _____________________________________________________________

___________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в   уведомлении   о

начале осуществления     отдельных      видов         предпринимательской

деятельности, обязательным  требованиям    (с    указанием      положений

(нормативных) правовых актов): ______________

     выявлены     факты      невыполнения           предписаний   органов

государственного контроля (надзора) (с  указанием  реквизитов    выданных

предписаний): ____________

     нарушений не выявлено ____________________________________

     Запись   в    журнал    учета    проверок       юридического   лица,

индивидуального предпринимателя, проводимых  органами    государственного

контроля  (надзора),внесена  (заполняется   при   проведении     выездной

проверки):

     ______________________  __________________________________

     (подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

     Журнал       учета       проверок        юридического          лица,

индивидуального предпринимателя, проводимых  органами    государственного

контроля (надзора),отсутствует  (заполняется  при  проведении    выездной

проверки):

     __________________________________________________________

     (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

     Прилагаемые документы:

-------------------------------------------------------------------------

     Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________

     С   актом   проверки   ознакомлен(а),   копию        акта со   всеми

приложениями получил(а):

-------------------------------------------------------------------------

     (фамилия,    имя,    отчество    (в    случае    если      имеется),

должность руководителя,     иного                 должностного  лица  или

уполномоченного представителя               юридического            лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

              "__" ____________ 20___ года

                  _____________________

(подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________

подпись уполномоченного

должностного лица

                                        (лиц), проводившего(их) проверку)

    _________________