Приложение N 1.1

Приложение N 1.1

к приложению N 1 к Положению

"О порядке предоставления субсидии

и проведения капитального ремонта

многоквартирных домов, расположенных

на территории ГО "Город Якутск"

                                                   Директору МУ "ДЖКХиЭ"

                                                       ГО "Город Якутск"

                                                ________________________

                                              от________________________

                                          адрес:________________________

                                          телефон:______________________

                                          "_____"________________20___г.

                                ЗАЯВКА

    на включение многоквартирного дома в муниципальный адресный план

       капитального ремонта многоквартирного дома, расположенного

                    на территории ГО "Город Якутск"

    Прошу Вас  включить  в  муниципальный   адресный   план   проведения

капитального ремонта многоквартирный дом на 201__ год, расположенный  по

адресу:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Адрес объекта	Виды работ	Предварительная стоимость работ
		Итого

Прилагаемые документы, согласно приложению N 1 к настоящему Положению.

1. _____________________

2. _____________________

3. _____________________ и т.д.

Руководитель:_____________________/_____________________

                    Ф.И.О.              подпись

                М.П.