Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Регламенту

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                       Паспорт: серия__________ N________

                                       выдан____________________________,

                                       дата выдачи_______________________

                                       Место регистрации_________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в      соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных              данных" и в связи с предоставлением

муниципальной услуги по__________________________________________________

(указать полное наименование услуги), даю согласие_______________________

(указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения   по

запросу), расположенному по адресу: город___________, улица_____________,

дом___________, на автоматизированную, а также без использования  средств

автоматизации     обработку моих персональных данных, а именно совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от    27

июля           2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

находящимися в распоряжении________________________________и необходимыми

в        соответствии с нормативными правовыми актами для  предоставления

вышеуказанной услуги.

     Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня  его

отзыва в письменной форме.

     ___________________                     ____________________________

         (подпись)                             (расшифровка подписи)

     "___"_____20___г.