Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления единовременной
компенсационной выплаты медицинским работникам

                    Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                            (наименование государственного органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес местожительства ___________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                          (наименование учреждения, должность)

     Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату.

     С     условиями    и    порядком    предоставления    единовременной

компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Даю  согласие  Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия)

на  обработку  и передачу моих персональных данных Территориальному фонду

обязательного  медицинского  страхования  Республики  Саха  (Якутия)  для

действий,    связанных  с  предоставлением  мне  единовременной  денежной

компенсации.

     Мне  известно,  что  в  случае нарушения мной условий предоставления

единовременной    компенсационной    выплаты,  установленных  действующим

законодательством,    предоставленные    средства  подлежат  возврату  на

соответствующий    счет   Министерства  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия).

Подпись заявителя: ___________________________________

Дата "____" _____________ 2013 г.