Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, имеющих право на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет и формирования списка граждан -
участников долгосрочной целевой подпрограммы "Повышение доступности рынка
многоквартирных жилых домов в городе Якутске на 2013-2016 годы"

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                (Ф.И.О. главы)

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                      "__"_______201___г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________

Возраст:

_________________________________________________________________________

E-mail - электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

       /-\             /-\             /-\                 /-\

       \-/             \-/             \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       /-\             /-\             /-\                 /-\

       \-/             \-/             \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

Телефоны: домашний N__________________ рабочий N_________________________

сотовый N______________________________

Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения_____

__________ (да/нет)

Место работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места работы:

_________________________________________________________________________

Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на работу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"___________________ ______г.

Семейное положение:

_________________________________________________________________________

Сведения о супруге: Ф.И.О._______________________________________________

Дата рождения__________________, место работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес места работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рабочий телефон

________________________________________________________________________,

Должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Сведения о других членах семьи, проживающих совместно с       заявителем,

имеющих постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих  с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________