Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке установления, выплаты

и перерасчета пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

в Городском округе "Город Якутск"

                                              Главе Окружной администрации

                                                            города Якутска

                                       ___________________________________

                                                 /инициалы и фамилия/

                                       от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес ____________________

                                       телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии   с  Положением   о порядке   установления,   выплаты

и  перерасчета  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим муниципальные

должности  и должности  муниципальной  службы  в Городском  округе  "Город

Якутск" прошу установить мне, замещавшему должность ______________________

пенсию  за  выслугу  лет  к трудовой  пенсии,  назначенной  в соответствии

с  Федеральными  законами  "О трудовых  пенсиях  в  Российской Федерации",

или "О занятости населения в Российской Федерации".

     При замещении государственных Республики Саха (Якутия), муниципальных

должностей, должностей государственной гражданской  и муниципальной службы

обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить  об этом  в Комиссию  по установлению,

перерасчете и выплате ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

     К заявлению приложены:

     1) подлинник трудовой книжки;

     2) справка  о размере денежного вознаграждения (содержания)  с учетом

северных надбавок и районного коэффициента за последние 12 полных месяцев,

предшествовавших  дню  увольнения,  либо дню достижения возраста,  дающего

право на пенсию по старости;

     3) справка  о виде  и размере  трудовой пенсии (пенсий)  по  старости

или инвалидности;

     4) другие  документы,  подтверждающих периоды работы (службы), дающие

право на установление ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

" ___" ________________ г. ____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _________________________________________ г.