Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Саха (Якутия) от 28 июня 2012 г. 1088-З N 1077-IV настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О муниципальных выборах в Республике

Саха (Якутия)"

(с изменениями от 28 июня 2012 г.)

                             Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

         (наименование главы муниципального образования в соответствии

                  с уставом муниципального образования)1

                    "____" _________________ 20___ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

          с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования в соответствии

               с уставом муниципального образования)

гражданина _______________  _____________________________________________

            (гражданство)             (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                               (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

   является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

  основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                    представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

          населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

     номер паспорта или документа, заменя