Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
в Нерюнгринском районе путевок в школьные,
студенческие, спортивно-оздоровительные
лагеря (базы) труда и отдыха,
в санаторно-курортные учреждения
с оплатой проезда к месту лечения и обратно"

                                             В отдел опеки попечительства

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                        от ______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                          ______________________________,

                                             проживающего(щей) по адресу:

                                           ______________________________

                                          ______________________________,

                                         контактный телефон: ____________

                                          паспорт серии______N___________

                                          выдан _________________________

                                                                   (кем?)

                                          _______________________________

                                         дата выдачи ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Являясь  опекуном   (попечителем),   приемным  родителем,   законным

представителем несовершеннолетнего (-ей) ________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. несовершеннолетнего (-ей, -их), год рождения))

     Прошу ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

    Примечания

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение:

     - документ,  подтверждающий   полномочия   законного  представителя

несовершеннолетнего;

     - свидетельство  о  рождении  (документ,  удостоверяющий  личность)

ребенка;

     - медицинская      справка,       подтверждающая      необходимость

санаторно-курортного лечения ребенка;

     - справка с места учебы (пребывания) несовершеннолетнего.

     ________________________/___________________________________________

        (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

     "_______" ___________________ 20___ г.