Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 1
к Порядку создания и ликвидации семейных групп
при муниципальных дошкольных образовательных
учреждениях городского округа "город Якутск",
утвержденного постановлением Окружной
администрации города Якутска от 26.06.2013 г. N 130

                                АКТ

               обследования жилищно-бытовых условий

                                           "___" _______________ 20___ г.

                                           (дата проведения обследования)

Обследование проводилось

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель(и) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон _______________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы заявителя(ей), адрес, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность заявителя(ей) обеспечивать потребности ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить

                 потребности ребенка на момент проверки)

Жилищно-бытовые условия проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (санитарно-гигиеническое состояние помещения - хорошее,

   удовлетворительное, неудовлетворительное, возможность предоставления

       ребенку места для игр, занятий, отдельной комнаты, мебели)

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (граждане, проживающие в доме, режим их работы)

Доход ___________________________________________________________________

                 (достаточен или нет, из чего складывается)

Социальные связи семьи __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками,

                  сверстниками, педагогами и воспитателями)

Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалисты, проводившие обследование:

______________   ________________   _____________________________________

  (должность)        (подпись)           (расшифровка подписи)

______________   ________________   _____________________________________

  (должность)        (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.