Приложение N 6. Заявление об аккредитации в качестве общественного наблюдателя

Приложение N 6
к административному регламенту, утвержденному
постановлением Окружной администрации г. Якутска
от 10.07.2013 N 153п

                                    Начальнику МКУ Управления образования

                                    _____________________________________

                                                         (ФИО начальника)

                                    от __________________________________

                                                          (ФИО заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аккредитовать меня в качестве общественного   наблюдателя  при

проведении государственной (итоговой) аттестации обучающихся,   освоивших

образовательные программы основного общего, среднего (полного)     общего

(ненужное зачеркнуть) образования.

Наименование процедуры	Место проведения	Дата проведения	Общеобразовательный предмет

О себе сообщаю следующее:

Документ удостоверяющий личность___________серия______номер______________

Выдан________________________________, дата выдачи_______________________

Адрес регистрации________________________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Мои близкие родственники государственную (итоговую) аттестацию в  текущем

году Не проходят, проходят (ненужное зачеркнуть), и обучаются____________

_________________________________________________________________________

Трудовые отношения с Рособрнадзором, органами, осуществляющими управление

в сфере образования,  образовательными   учреждениями   имею,   не   имею

(ненужное зачеркнуть)

С правами и обязанностями общественного наблюдателя ознакомлен(а).

Дата "______"_______________20___г.

Подпись____________________________