Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в ОУ

Приложение N 2
к административному регламенту, утвержденному
постановлением Окружной администрации г. Якутска
от 10.07.2013 N 156п

                              Заявление

                        о зачислении ребенка в ОУ

     Зачислить в __________________ кл. с "______"_______________20____Г.

____________________________________

______________________________________

(ФИО руководителя (директора) ОУ)     подпись руководителя (директора) ОУ

     Руководителю (директору) _______________________

                               наименование ОУ

     ____________________________________________________________________

                   ФИО руководителя (директора) ОУ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ____________ класс общеобразовательного учреждения

                     указать номер класса

___________________________________________________________ моего ребенка

указать наименование ОУ указать ФИО ребенка

     1. Дата рождения ребенка: "______"_____________________20_________Г.

     2. Место рождения ребенка:

________________________________________________________________________;

     3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ________________________N

______________, выдано

_________________________________________________________________________

"______"_________________________20____г.;

     1. Адрес регистрации ребенка:

________________________________________________________________________;

     2. Адрес проживания ребенка:

________________________________________________________________________;

     3. Из какого общеобразовательного учреждения прибыл ребенок:

________________________________________________________________________;

     Получатели услуги:

     Мать ребенка:

     1. ФИО

________________________________________________________________________;

     2. Место работы

________________________________________________________________________;

     3. Должность

________________________________________________________________________;

     4. Контактный телефон

________________________________________________________________________;

     5. E-mail:

________________________________________________________________________;

     Отец ребенка:

     1. ФИО

________________________________________________________________________;

     2. Место работы

________________________________________________________________________;

     3. Должность

________________________________________________________________________;

     4. Контактный телефон

________________________________________________________________________;

     5. E-mail:

________________________________________________________________________;

     Иной законный представитель ребенка:

     1. ФИО

________________________________________________________________________;

     2. Место работы

________________________________________________________________________;

     3. Должность

________________________________________________________________________;

     4. Контактный телефон

________________________________________________________________________;

     5. E-mail:

________________________________________________________________________;

     В отдельных случаях предоставляется информация о лице,   действующем

от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

     1. ФИО

________________________________________________________________________;

     2. Контактный телефон

________________________________________________________________________;

     3. E-mail:

________________________________________________________________________;

     Дата подачи заявления: "_____"__________________20_______г.

________________   ___________________________

  ФИО заявителя         подпись заявителя