Приложение N 1. Заявка участника конкурса инновационных проектов

Приложение N 1
к Положению о гранте главы городского округа "город Якутск"
"Поддержка инновационных проектов"

                  от гражданина (ки)_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу: г. Якутск

                     ул.____________ корп.______ дом_________ кв.________

                                                     (адрес по прописке)

                     паспорт серия________________ номер_________________

                     выдан_________________ дата выдачи__________________

                     ИНН______________________ СНИЛС_____________________

                     телефон_____________________________________________

                     адрес эл. почты_____________________________________

                            Заявка

           участника конкурса инновационных проектов

     Прошу  предоставить мне грант главы городского округа "город Якутск"

"Поддержка инновационных проектов".

     Подтверждаю,    что    сведения,   сообщенные  мной  в  заявлении  и

приложенных  документах,  точны  и  исчерпывающие.  С положением о гранте

главы    городского    округа  "город  Якутск"  "Поддержка  инновационных

проектов",  утвержденным  постановлением  главы  городского округа "город

Якутск" от______ 2013 г. N__, ознакомлен и обязуюсь использовать грант по

назначению,  а  также предоставить отчет о целевом использовании гранта в

установленные сроки.

___________________                                  ____________________

     (дата)                                           (подпись заявителя)