Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий из государственного бюджета
Республики Саха (Якутия) социально
ориентированным некоммерческим организациям
в рамках реализации государственной
программы Республики Саха (Якутия)
"Гармонизация межэтнических отношений
в Республике Саха (Якутия)
на 2012 - 2019 годы"

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

1.1. Сведения о заявке

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление конкурсного отбора
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
ФИО, должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
ФИО, должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации проекта (в формате с дд.мм.гг - до дд.мм.гг)
Краткое описание проекта
География проекта (наименование муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

1.2. Проект "Название (наименование) проекта"

1.2.1. Информация об организации-заявителе (дата создания организации. Основные направления деятельности организации. Реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д. Кадровые ресурсы организации).

1.2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

1.2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

1.2.4. Цель и задачи проекта.

1.2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации.

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды / партнер / подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1	Подготовительный этап
1.1
1.2
1.3
2	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

1.2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников) и планируемые расходы. Обоснование сметы.

1.2.6.1. Смета на реализацию проекта

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость проекта (руб.)	Софинансирование (руб.) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): - в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (%):
1.1.	Руководитель
1.2.	Бухгалтер
1.3.	...
2.	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать):
2.1.	...

Полная стоимость проекта: __________________

Вклад из других источников: ________________

Запрашиваемая сумма:

1.2.6.2. Обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

1.2.7. Ожидаемые результаты реализации проекта.

	Ожидаемые результаты реализации проекта	Количество
1	Количество граждан, принявших участие в реализации мероприятия(ий) проекта, человек
2	Количество привлеченных добровольцев к реализации мероприятия(ий) проекта, человек
3	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией
4	Количество муниципальных образований, на территории которых реализовано(ы) мероприятие(я) проекта, единиц

1.2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

1.2.9.* Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________

_______________________________________________________________

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

просит возместить затраты по расходам, связанным с арендой и (или) оплатой коммунальных услуг (нужное подчеркнуть) нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на долгосрочной или краткосрочной основе, в году согласно расчету:

N п/п	Наименование расходов	Адрес месторасположения объекта, форма собственности государственная/муниципальная:	Перечень подтверждающих документов		Сумма
			подтверждающие право пользования	подтверждающие произведенные расходы	общая сумма расходов	запрашиваемый объем субсидии
1.	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на долгосрочной основе
2.	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на краткосрочной основе
3.	Оплата коммунальных услуг нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании
4.	Итого

_______________________________________ рублей ______________ копеек.

(сумма запрашиваемой субсидии прописью)

1.2.10. Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским реквизитам:

Наименование Получателя
Юридический адрес Получателя
Фактический адрес Получателя
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКВЭД
р/счет
к/счет
БИК
Наименование банка

1.2.11. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет подтверждаю.

1.2.12. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в предоставлении субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия) по результатам конкурса, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

_____________________________________ ___________ ___________________

(наименование должности руководителя    (подпись) (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

М.П.

"_____" ___________ 20___ г.

М.П.

------------------------------

* - заполняется организацией при предоставлении заявки по направлению N 4 конкурсного отбора.