Приложение N 3. Личная анкета претендента на получение государственной поддержки

Приложение N 3
к постановлению главы МО "Алданский район"
N 325-п от 15.03.2012 года

                            Личная анкета

          претендента на получение государственной поддержки

1. Наименование юридического лица, ФИО руководителя или ФИО ИП

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ИП _____________________________________________________

3. Дата регистрации ЕГРЮЛ или ЕГРИП _____________________________________

4. Паспортные данные ИП: серия ___________ N _______ когда выдан ________

____________ кем выдан __________________________________________________

5. Кредитная  история  претендента   (сведения  о   наличии и   состоянии

банковских счетов, выданных им поручительств) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения   об  отсутствии  в  отношении претендента судебных процедур,

содержащих  финансовые и иные риски  для  целевого  использования  гранта

(субсидии) ______________________________________________________________

7. Сведения  о  наличии   (отсутствии)  и  размере  собственных   средств

претендента,  предполагаемых  к  вложению  в  представленный на соискание

гранта (субсидии) бизнес-проект _________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о ранее полученных  субсидиях на создание  собственного  дела

_________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаю.

     М.П.    ____________________          ______________________

                 (подпись)                     (расшифровка)

                       _________________________

                                (дата)