Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги Окружной администрацией
города Якутска "Выдача разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                           Паспорт: серия _____________ N _______________

                           выдан ________________________________________

                           дата выдачи __________________________________

                           Место регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. лица, дающего согласие на обработку данных)

В соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   и   в  связи   с  предоставлением

муниципальной услуги ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие ____________________________________________________________

               (указать наименование органа, предоставляющего документ

                              или сведения по запросу)

расположенному по адресу: город _________________, улица ________________

дом ___________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку  моих  персональных данных,  а  именно совершение

действий,   предусмотренных   пунктом 3  статьи 3   Федерального   закона

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О персональных данных",  со  сведениями,

находящимися в распоряжении _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать наименование органа)

и  необходимыми   в  соответствии    с   нормативными   правовыми  актами

для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со дня  его подписания  и до  дня его

отзыва в письменной форме.

_________________                         _______________________________

   (подпись)                                   (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.