Приложение N 1. Заявление - анкета на участие в подпрограмме "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города Якутска на 2013-2017 годы" долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем населения городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы"

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставлении субсидий
в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем работников
бюджетной сферы города Якутска на 2013-2017 годы"
долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем населения
городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы"

                         ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

                      на участие в подпрограмме

      "Обеспечение жильем работников бюджетной сферы города Якутска

  на 2013-2017 годы" долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем

      населения городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы"

     Прошу рассмотреть и учесть мое заявление для участия в  подпрограмме

"Обеспечение жильем  работников бюджетной сферы города Якутска (2013-2017

годы)  долгосрочной  целевой  программы  "Обеспечение  жильем   населения

городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы" (далее Подпрограмма):

Наименование отрасли (образование, культура, администрация, строительство и прочие, ЖКХ):						Наименование предприятия:
1. Сведения об участнике Подпрограммы
Ф.И.О.											Дата рождения | || | || | | ---/\---/\---/
Паспорт серия| |-| |N| | | | | | | \--/ \-/ \-----------/				кем выдан							когда выдан | || | || | | ---/\---/\---/
Адрес регистрации (по паспорту, прописка) | | | | | | -----------/							Собственное, по найму, у родственников | | \-------------/ (Выделить, если у родственников прописать степень родства)
Адрес проживания (фактический): | | | | | | -----------/							Собственное, по найму, у родственников | | \-------------/ (Выделить, если у родственников прописать степень родства)
Семейное положение: Холост / не замужем, В разводе Женат / замужем, Вдовец / Вдова				Брачный контракт: Да / нет				Иждивенцы кол-во их возраст
2 Контактные данные:
Домашний тел.:	Рабочий тел:	Сотовый тел:					Другие:			Адрес эл. почты:
2. Состав семьи участника: количество членов семьи _____ чел. (члены семьи: супруг(а), несовершеннолетние дети, а так же дети, находящиеся на иждивении и опекунстве)
Члены семьи:			Степень родства		Дата рожде- ния				Адрес регистрации

     С основными условиями участия в Подпрограмме ознакомлен.

     Нижеподписавшийся Участник Программы согласен с тем, что:

     l. Bce сведения,  содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также

все  затребованные  Агентством  документы предоставлены исключительно для

проверки соответствия условиям участия в Программе.

     2. Агентство   оставляет  за  собой  право проверки любой сообщаемой

Заявителем  о  себе  информации,  а  копии  и  оригиналы  предоставленных

Заявителем  документов  и оригинал Заявления будут храниться в Агентстве,

даже  если  Участник  Программы  не  будет  включен  в списки получателей

субсидии, и не подлежат возврату Заявителю.

     3. Издержки,  пошлины  и  накладные расходы, связанные с заключением

договора, несет Участник Программы.

     4. Принятие  Агентством  данного  Заявления  к рассмотрению, а также

возможные  расходы  Заявителя, связанные с предоставлением документов для

участия  в  Программе,  не  является  обязательством  Агентства зачислить

Участника Программы в списки получателей субсидии.

     5. В  случае  выявления  сведений,  не  соответствующих  указанным в

заявлении,  Агентство оставляет за собой право принять решение о снятии с

учета Заявителя в установленном законом порядке.

     Подтверждаю,      что    сведения,    содержащиеся    в    настоящем

Заявлении-Анкете,  являются  верными  на  нижеуказанную  дату  и обязуюсь

незамедлительно    уведомить   Агентство  в  случае  изменения  указанных

сведений,   а  также  о  любых  обстоятельствах,  способных  повлиять  на

выполнение мной или Агентством обязательств по участию в Программе.

     Я    согласен   на  обработку  персональных  данных,  включая  сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    обновление,    изменение,

использование,  уничтожение,  Муниципалитетом, Межведомственной комиссией

по  реализации  Подпрограммы, Уполномоченной организацией, осуществляющей

оценку  по  критериям  отбора  граждан  и иными органами и организациями,

участвующими в реализации Подпрограммы.

Участник программы (Ф.И.О.)		Подпись	Дата, время приема
Подразделение	Ф.И.О., принявшего заявление	Подпись	Дата, время приема
Коммерческий отдел МУП "АРТ"