Приложение. Заявление о предоставлении информации из Реестра государственного имущества Республики Саха (Якутия)

Приложение
к приказу Министерства имущественных
и земельных отношений РС (Я)
от 11.06.2013 N П-09-89

                 Примерная форма бланка заявления

    о предоставлении выписки из Реестра государственного имущества

                     Республики Саха (Якутия)

                                             В Министерство имущественных

                                             и земельных отношений РС (Я)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении информации из Реестра государственного имущества

                       Республики Саха (Якутия)

     Прошу  предоставить информацию из Реестра государственного имущества

Республики Саха (Якутия), в отношении следующих объектов:

     1) _________________________________________________________________

характеристики объекта, позволяющие его однозначно определить ___________

________________________________________________________________________;

         (наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)

     2) ...

N	Заявитель
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания/юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

     Информацию  из  Реестра государственного  имущества  Республики Саха

(Якутия),

(указывается   способ  получения   результата  государственной  услуги  -

почтовым отправлением или лично) прошу предоставить:

     1) почтовым отправлением по адресу: ________________________________

                                          почтовый адрес для направления

                                        результата государственной услуги

                                                почтовым отправлением

     2) при личном обращении.

     О готовности результатов  государственной  услуги прошу сообщить  по

телефону: (_______) ____________________.

     Приложение: на л. в 1 экз.

________________________                _________________________________

дата направления запроса                      подпись заявителя или

                                        его уполномоченного представителя

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

даю согласие  Министерству имущественных и земельных отношений Республики

Саха  (Якутия) на обработку  моих  персональных данных,  в соответствии с

Федеральным законом  от 27.06.2006  N 261-ФЗ  "О персональных данных",  в

целях  получения  государственной  услуги  "Выдача информации  из Реестра

государственного имущества Республики Саха (Якутия)"

______________________                              _____________________

        дата                                          подпись заявителя