Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости обучающегося в муниципальном
общеобразовательном учреждении, ведение дневника
и журнала успеваемости", утвержденному Постановлением
Окружной администрации города Якутска
от "20" июня 2012 г. N 87п

                            _____________________________________________

                            (указать наименование органа управления

                            _____________________________________________

                            образования или муниципального

                            _____________________________________________

                            общеобразовательного учреждения, в который

                            обращается заявитель)

                            _____________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество руководителя)

                            _____________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя полностью

                            _____________________________________________

                            адрес, контактный телефон ___________________

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество представителя

                            заявителя и документ на основании, которого

                            действует)

                               заявление.

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на) на обработку  моих персональных данных  в  соответствии

с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

"_____" ________________ 20____ г. "_____" ч. "_____" мин.

___________________________/_____________________________________________

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)