Приложение N 3

Приложение N 3
к Изменениям в порядок учета операций на лицевых счетах,
открытых в Министерстве финансов Республики Саха (Якутия)
государственным казенным учреждениям
Республики Саха (Якутия), утвержденным
Приказом Министерства финансов РС (Я)
от 13.08.2013 N 01-04/0817-Н

"Приложение N 5
к Порядку учета операций на лицевых счетах, открытых
в Министерстве финансов Республики Саха (Якутия)
государственным казенным учреждениям
Республики Саха (Якутия), утвержденному
приказом Министерства финансов РС (Я)
от 8 октября 2012 г. N 01-04/0982-Н

                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        /---------\                        /------------\

    на закрытие лицевого|         |                        |    Коды    |

                 счета N|         |                        |            |

                        \---------/                        |------------|

                                               Форма по КФД|  0531757   |

                                                           |------------|

       от "____" ___________ 20__г.                    Дата|            |

                                                           |------------|

 Наименование клиента___________________        по Сводному|            |

                                                    реестру|            |

                                                           |------------|

                                                        ИНН|            |

                                                           |------------|

                                                        КПП|            |

                                                           |------------|

 Главный распорядитель средств                  Глава по БК|            |

 ___________________                                       |            |

                                                           |------------|

 Министерство финансов Республики Саха          Глава по БК|    092     |

 (Якутия)                                                  |            |

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------/

     Прошу закрыть лицевой счет__________________________________________

                                         (вид лицевого счета)

в связи с________________________________________________________________

                (причина закрытия лицевого счета, наименование,

                      номер и дата документа-основания)

     Приложения:

     1. _______________________________________________________

     2. _______________________________________________________

     3. _______________________________________________________

               Банковские реквизиты для перечисления средств,

                      поступивших после закрытия счета:

Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель          ______________ _______________________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     ______________ _______________________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

         Отметка Министерства финансов Республики Саха (Якутия)

           о закрытии лицевого счета N ______________________

Руководитель

(уполномоченное лицо) _________________ _______________ _________________

                         (должность)        (подпись)     (расшифровка

                                                             подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)____________ _______________ ________________

               (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

МП

Ответственный исполнитель_____________ ___________ ______________ _______

                    (должность)       (подпись) (расшифровка (телефон)

                                                  подписи)