Приложение N 1. Форма справки об отсутствии контакта с инфекционными больными

Приложение N 1

                                ФОРМА

         СПРАВКИ ОБ ОТСУТСТВИИ КОНТАКТА С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ         

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               СПРАВКА

         об отсутствии контакта с инфекционными больными N ________

Дана ребенку (Ф.И.О., возраст)

_________________________________________________________________________

что по месту жительства (указать полный адрес) __________________________

_________________________________________________________________________

в образовательном учреждении (наименование) _____________________________

_________________________________________________________________________

за последние 21 день инфекционных заболеваний не зарегистрировано.

врач-педиатр (Ф.И.О.) ___________________________________________________

                                                          _______________

                                                              (подпись)