Приложение N 2. Форма предложения о создании бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) путем изменения типа существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия)

Приложение N 2
к Приказу Министерства имущественных
и земельных отношений Республики Саха (Якутия)
от 10 сентября 2013 года N П-06-130

                                 ФОРМА

  предложения о создании бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)

      путем изменения типа существующего государственного учреждения

                        Республики Саха (Якутия)

I. Обоснование создания бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)
1. Описание целесообразности изменения типа существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия) с учетом возможных социально-экономических последствий создания бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)
2. Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым бюджетным учреждением Республики Саха (Якутия), описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых услуг
3. Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)
4. Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия) высшим коллегиальным органом этого учреждения (при наличии такого органа)1* или руководителем этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа)
II. Общие сведения о существующем государственном учреждении Республики Саха (Якутия)
5. Полное наименование государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
6. Сокращенное наименование государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
7. Место нахождения государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
8. Почтовый адрес государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
9. Фамилия, имя, отчество руководителя государственного учреждения Республики Саха (Якутия) и реквизиты решения о его назначении*
10. Сведения о собственнике имущества государственного учреждения Республики Саха (Якутия) (наименование субъекта Российской Федерации)
11. Сведения об учредителе государственного учреждения Республики Саха (Якутия) (наименование субъекта Российской Федерации)
12. Наименование органов государственной власти, осуществляющих функции и полномочия учредителя
13. Реквизиты акта о создании государственного учреждения Республики Саха (Якутия)*
14. Основной государственный регистрационный номер государственного учреждения Республики Саха (Якутия)*
15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
16. Код причины постановки на учет государственного учреждения Республики Саха (Якутия) в налоговом органе (КПП)*
17. Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг
18. Перечень филиалов и представительств государственного учреждения Республики Саха (Якутия) на территории Российской Федерации
19. Перечень филиалов и представительств государственного учреждения Республики Саха (Якутия) за рубежом (при наличии)
III. Сведения о целях и видах деятельности существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
20. Предмет и цели деятельности государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
21. Перечень основных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным учреждением Республики Саха (Якутия)
22. Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным учреждением Республики Саха (Якутия)
23. Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии)*
24. Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации)*
IV. Сведения об имуществе существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
25. Сведения об имуществе государственного учреждения Республики Саха (Якутия), закрепленном на праве оперативного управления:
перечень имущества2**
общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
26. Сведения об имуществе, приобретенном государственным учреждением Республики Саха (Якутия) за счет средств, полученных от осуществления приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе:
перечень имущества**
общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
27. Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить в состав особо ценного движимого имущества создаваемого бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия):
наименование объектов
общая балансовая стоимость объектов, за исключением объектов музейных, библиотечных и архивных фондов (на последнюю отчетную дату)
V. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление создаваемого бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)
28. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление:
наименование объектов
общая балансовая стоимость иного имущества
VI. Сведения о финансировании и доходах существующего государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
29. Объемы бюджетного финансирования государственного учреждения Республики Саха (Якутия) за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):	год n-2	год n-1	год n
федеральный бюджет
государственный бюджет Республики Саха (Якутия)
местный бюджет
30. Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
31. Объем доходов государственного учреждения Республики Саха (Якутия) от осуществления приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
32. Объем доходов государственного учреждения Республики Саха (Якутия) от сдачи в аренду имущества, находящегося в государственной собственности Республики Саха (Якутия), за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
VII. Сведения о задолженности
33. Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
34. Сведения о дебиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
VIII. Сведения об услугах (работах), оказываемых государственным учреждением Республики Саха (Якутия)3***
35. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным учреждением Республики Саха (Якутия) населению за счет средств соответствующего бюджета
36. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным учреждением Республики Саха (Якутия) населению за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
37. Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению государственным учреждением Республики Саха (Якутия)
38. Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных государственным учреждением Республики Саха (Якутия) за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
39. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным учреждением Республики Саха (Якутия) населению на частично платной основе
40. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным учреждением Республики Саха (Якутия) на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
IX. Сведения о работниках государственного учреждения Республики Саха (Якутия) и об уровне оплаты труда
41. Штатная численность работников государственного учреждения Республики Саха (Якутия)
42. Фактическая численность работающих в государственном учреждении Республики Саха (Якутия) по трудовым договорам (на дату представления формы)	год n-2	год n-1	год n
43. Численность лиц, работающих в государственном учреждении Республики Саха (Якутия) по гражданско-правовым договорам (на дату представления формы)	год n-2	год n-1	год n
44. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n
45. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств внебюджетных источников за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)	год n-2	год n-1	год n

     Гарантирую достоверность представленной информации

_________________________________________________________________________

     (ф.и.о. и подпись руководителя органа государственной власти

 Республики Саха (Якутия), в ведении которого находится учреждение, либо

    руководителя государственного учреждения Республики Саха (Якутия)

       органа государственной власти Республики Саха (Якутия), либо

          государственного учреждения Республики Саха (Якутия))

     * К   форме   прикладывается   копия   соответствующего   документа,

заверенная  руководителем  государственного  учреждения  Республики  Саха

(Якутия)    или  руководителем  соответствующего  органа  государственной

власти Республики Саха (Якутия).

     ** Перечень    имущества    с  указанием    стоимости   утверждается

соответствующим  органом  исполнительной власти Республики Саха (Якутия).

К  форме  прикладывается  Выписка  из  Реестра государственного имущества

Республики Саха (Якутия).

     *** Не представляются научными организациями.