Приложение N 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания бесплатной юридической помощи
гражданам, имеющим право на ее получение утвержденному
постановлением и.о. главы муниципального образования
"Ленский район" от 23 сентября 2013 г. N 12-03-001302/13

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                              (адрес, телефон, паспортные

                                                         данные)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об оказании бесплатной юридической помощи            

     В   соответствии   с   Федеральным   законом  от 21.11.2011 N 324-ФЗ

"О бесплатной  юридической  помощи в Российской Федерации", прошу оказать

мне бесплатную юридическую помощь в виде1: ______________________________

_________________________________________________________________________

по следующему вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При подаче заявления мной представлены документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной  юридической

помощи, наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

     Даю согласие в соответствии Федеральным законом от 27.07.06 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах,  с

целью  оказания  мне  бесплатной  юридической  помощи,  в  том  числе  на

направление  запросов  для  получения  сведений  и (или) иных документов,

подтверждающих мое право на получение такой помощи.

____________________ _________________________________

       (дата)             (подпись с расшифровкой)

______________________

     1 Указывается  вид   юридической   помощи,  оказываемой  гражданину:

правовое консультирование в устной  форме,  правовое  консультирование  в

письменной форме, составление документов правового характера, составление

судебных документов,  представление  интересов  в судебном  производстве,

представление интересов