Приложение N 5. Форма Н-1. Акт о несчастном случае на производстве

Приложение N 5
к приказу Управления
Роспотребнадзора по РС(Я)
N 182-д от "20" июля 2012 г.
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия)
N 01-8/4-1177 от "20" июля 2012 г.

                                              Форма Н-1

                                              Один экземпляр направляется

                                              пострадавшему или его

                                              доверенному лицу

Утверждаю

_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

           (его представителя)

"________"____________________________20 г.

печать

                                     Акт N___

                       о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

                      (число, месяц, год и время происшествия несчастного

                       случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация  (работодатель),  работником  которой  является  (являлся)

пострадавший

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная

     и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/;

            фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, место нахождения, юридический адрес,

                        отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

                                            (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

                                       (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                           (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________20 г. по "__"_____________20 г.

_________________________________________________________________________

                     (если не проводилась - указать)

Обучение  по  охране труда по профессии  или  виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"_____20 г. по "__"______ 20 г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (если не проводилось - указать)

Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

                                         (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая  характеристика  места  (объекта),  где  произошел  несчастный

случай __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием опасных

          и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на

             сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места

                            несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________________________________________________________________________

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному

     случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц,

           связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

                    установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия ___________________________________________________

8.2. Характер  полученных  повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

_________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения ______________________________________________