Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги по реализации подпрограммы "Повышение доступности
рынка многоквартирных жилых домов" государственной программы
Республики Саха (Якутия) "Обеспечение качественным
жильем на 2012-2016 годы"

                                                     Главе муниципального

                                               района (городского округа)

                                              "_________________________"

                                               __________________________

                                                      (Ф.И.О. главы)

                                               от________________________

                                                (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                       "___"_____201___г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения:______________________________________________________

     Возраст:____________________________________________________________

     E-mail - электронный адрес (при наличии)____________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

_________________________________________________________________________

            /-\             /-\             /-\                 /-\

            \-/             \-/             \-/                 \-/

     - социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

     Адрес фактического проживания:______________________________________

_________________________________________________________________________

            /-\             /-\             /-\                 /-\

            \-/             \-/             \-/                 \-/

     - социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

     Телефоны: домашний N__________________ рабочий N____________________

сотовый N______________________________

    Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения_

__________ (да/нет)

     Место работы:_______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес места работы:_________________________________________________

     Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на работу):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Семейное положение:_________________________________________________

     Сведения о супруге: Ф.И.О.__________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения__________________, место работы_______________________

     ___________________________________________________________________,

     Адрес места работы__________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     рабочий телефон____________________________________________________,

     Должность___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о детях:

     Ф.И.О._____________________________________________________________,

     дата рождения___________________________.

     Ф.И.О._____________________________________________________________,

     дата рождения___________________________.

     Ф.И.О._____________________________________________________________,

     дата рождения___________________________.

     Ф.И.О._____________________________________________________________,

     дата рождения___________________________.

     Ф.И.О._____________________________________________________________,

     дата рождения___________________________.

     Сведения  о других членах семьи, проживающих совместно с заявителем,

имеющих  постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения____________________,

     степень родства:__________________

     Потребность      в    ипотечном    кредите    (заемных    финансовых

средствах)_____(да/нет)

     Указать объем собственных средств рублей.

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________рублей.

                (указывается сумма прописью)

     Прошу  рассмотреть представленные документы и включить меня в список

лиц,  имеющих  право  на  получение социальной выплаты на погашение части

стоимости  жилого  помещения по договору долевого участия в строительстве

жилого дома.

     Я  знаю,  что  социальная  выплата  предоставляется в соответствии с

Порядком    реализации    подпрограммы    "Повышение   доступности  рынка

многоквартирных  жилых  домов"  государственной программы Республики Саха

(Якутия) "Обеспечение качественным жильем на 2012-2016 годы".

     Подтверждаю,  что  я  не  принимал  ранее  и не принимаю в настоящее

время  участия  в  других  программах  или  мероприятиях, направленных на

оказание  поддержки  гражданам  в  обеспечении жилым помещением, частично

или  полностью  финансируемых  за счет средств бюджетов бюджетной системы

Российской Федерации.

     Подтверждаю,  что мне известны все установленные указанным Порядком,

Законом  Республики  Саха  (Якутия)  о государственном бюджете Республики

Саха  (Якутия)  на текущий финансовый год, другими нормативными правовыми

актами    Республики  Саха  (Якутия)  условия  предоставления  социальной

выплаты  и  требования,  предъявляемые  к  гражданам в связи с получением

социальной выплаты, и с указанными условиями и требованиями я согласен.

     Я  подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся в настоящем заявлении,

являются    достоверными  и  точными  на  нижеуказанную  дату.  В  случае

изменения  этих  сведений  обязуюсь  в  течение  трех рабочих дней со дня

наступления  таких  изменений  уведомлять в письменном виде администрацию

муниципального района (городского округа) об их изменении.

     "____"__________201___г.

     _____________________(Ф.И.О.)________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)