Приложение N 4. Перечень документов, предоставляемых для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения РС(Я)
от "07"ноября 2013 г. N 01-8/4-2026

Перечень
документов, предоставляемых для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Для рассмотрения на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи для решения вопроса о направлении пациента в медицинское учреждение для оказания ВМП предоставляются следующие документы:

1. Письменное обращение пациента (его законного представителя, доверенного лица) в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) о направлении на лечение (оказание ВМП) в федеральное медицинское учреждение или медицинское учреждение Республики Саха (Якутия), участвующее в выполнении государственного задания на оказание ВМП;

2. Выписка из медицинской документации пациента с обязательной подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья с указанием диагноза заболевания, код диагноза по МКБ-Х и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП, результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента, проводимых при подготовке пациента для направления в медицинские организации с целью оказания ВМП;

3. Выписка из протокола решения Врачебной комиссии республиканской медицинской организации о необходимости направления пациента в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с обязательной подписью главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по профилю заболевания пациента;

4. Заявление пациента (или его законного представителя, доверенного лица) о согласии на обработку персональных данных;

5. Копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

д) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

е) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.